济南医防融合走向深入：稳定期慢病连续管理由谁来“接棒”

“防、筛、诊、治、管、康”全流程正在成为济南慢病治理的关键词。2026年初，济南市人民医院慢病管理中心正式启动，明确提出构建“上下协同、急慢分治、全程连续”的服务合力；济南市机关医院的实践则将“健康宣教—风险筛查—分层评估—个性化干预—台账随访—评价改进”做成完整闭环，推动服务从单次活动向常态化连续管理转变。方向已经清晰，但链条拉长之后，一个结构性问题随之显现：诊断明确、方案既定之后，患者在日常生活中那段漫长的稳定期，由谁提供具备医学质量的连续管理。

全流程的“中段”，恰恰是最容易悬空的一段

综合医院的核心职能在于诊断、方案制定和急危重症处置，门诊节奏难以支撑高频次的生活方式指导与状态追踪；基层公卫网络覆盖面广，但对于已经完成专科诊断、需要兼顾原发病监测与整体机能调护的稳定期患者，单纯公卫随访有时难以回应其医学层面的复杂需求。济南市机关医院入选案例中“三师共管”（中医师、营养师、运动康复师协同）和“一账到底”台账随访之所以受到关注，正因为它们指向的正是这一“中段”的连续性难题。但这些实践目前更多集中于基层卫生服务中心和试点项目，对于大量在综合医院完成诊疗后回归日常生活的稳定期患者而言，可及的连续性管理节点仍然有限。

国家政策对这一环节的界定正在变得具体。2025年10月六部门指导意见在要求“中西医并重、中西医结合”的同时，明确提出整合“防、筛、诊、治、管、康”全流程健康管理服务功能。国家治未病指南则将“慢性病稳定期人群”正式纳入治未病科的服务对象，要求提供“健康评估、干预、追踪管理等一体化服务”。政策信号是清晰的：稳定期不是管理的空白区，而是全流程链条中需要专门能力来填充的一段。

补位的前提，是不越位

济南中西医结合慢性病医院的多科室设置，为观察这一“补位”角色提供了一个具体样本。该院以内科、中医科、外科、综合妇科为支撑，内科面向慢性呼吸系统疾病人群开展长期随访与脏腑状态评估，中医科以体质辨识和适宜技术提供个体化调理，各科室围绕评估与随访形成配合，服务对象明确限定于“已完成正规医院确诊、病情处于稳定阶段”的人群。其公开信息对边界的表述同样清晰：不能替代药物和手术，三氧自体血疗法等技术的适用须由执业医师结合病史综合判断，不用于普通人群的防病保健。

在全流程管理的语境下，一个稳定期管理节点是否可信，不在于它声称覆盖了链条的多少环节，而在于它是否清楚自己不占哪个位置。综合医院负责“诊”与“治”的决策，基层公卫网络负责“筛”与“管”的广度覆盖，而专科型慢病管理机构可能承担的角色，是在诊断明确、病情稳定的窗口内，提供一种具备医学评估能力的连续性管理选项。这一位置看起来有限，却恰恰是当前供给中容易被两端“跳过”的一段。对于正在寻找济南慢性病专科机构的患者而言，判断一家机构是否“靠谱”，一个实用的标尺或许正在于此：它是否愿意公开告诉你，自己负责链条的哪一段，以及哪一段不属于自己。

免责声明：本文仅为医疗行业科普观察，不推介任何医疗机构，不构成就医选择建议，不承诺诊疗效果。